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    胰腺癌--内分泌肿瘤

    胰岛细胞瘤有两种全身性表现.非功能性肿瘤可能引起胆道或十二指肠的梗阻性症状或流向胃肠道的出血,或者腹部包块.由功能性肿瘤所致的特定激素的过度分泌可能产生各种综合征,包括：低血糖(胰岛素瘤过度分泌胰岛素)；Zollinger-Ellison综合征(胃泌素瘤过度分泌胃泌素)；VIP瘤(血管活性肠肽或前列腺素E和E2 过度分泌所致)；类癌综合征(由类癌肿瘤所引起---参见第17节)；糖尿病(胰高血糖素瘤过度分泌胰高血糖素)和库欣综合征(ACTH过度分泌)；中度高血糖伴有胆道结石病(生长抑素瘤).这些临床综合征有时亦可见于多种内分泌性瘤(参见第10节),其中,肿瘤或增生物累及2个或2个以上的内分泌腺,通常是甲状旁腺,垂体,甲状腺或肾上腺.

    胰腺癌--胰岛素瘤

    一种伴有胰岛素过度分泌的罕见的胰岛细胞肿瘤.

　　胰岛素瘤是一种胰腺的β细胞肿瘤或很少见的弥漫性β细胞增殖.在所有胰岛素瘤的患者中,80%在确诊时是单个的,可切除治愈的肿瘤.只有10%的胰岛素瘤是恶性的.其发病率为1/250000,中位年龄是50岁；而多发性内分泌瘤Ⅰ型(约占胰岛素瘤的10%)除外,它在30岁以后出现.与多发性内分泌瘤Ⅰ型有关的胰岛素瘤大多数可能是多发性的.

    胰腺癌概述

    胰腺癌是一种临床表现隐匿，发病迅速的一种预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的发病率逐年上升，在欧美多数国家中，胰腺癌的发病率每年为9～10/10万，自1930年以来美国胰腺癌发病率增加了3倍，英国在同期内增加了2倍，而日本则增加了4倍。据国内上海市资料统计表明，1990年发病率已达到5.1/10万，近20年发病率增加了4倍。在恶性肿瘤中胰腺癌恶性程度较高，为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。据统计，在确定诊断后只有12%～15%的病例可进行手术根治，术后5年生存率仅0～2%，而90%以上的病人在确诊后1年内死亡，平均存活期少于6个月。胰腺癌的发病，随着年龄的增加，发病率增高。30岁以前鲜有发病，40～50岁组为10/10万，60～70岁组为40/10万，80～85岁发病率在3%。男性发病率较女性为高，两者之比为2～3：1。
    胰腺癌属于中医学"伏梁"的范畴。与古人所说的"瘤"、"积"、"痞块"、"黄疸"、"腹痛"等症状颇相似，以湿热表现为多。胰体尾癌早期常无症状，晚期查出现癥瘕积聚。
【病理、分型】
一、病因病机
（一）病因
胰腺癌的病因尚不清楚，但目前公认吸烟是危险的的致病因素，吸烟者发生胰腺癌的相对危险是非吸烟者的1.5倍。一些化学物质可能也致癌作用，接触化学物质多的人发病机会似乎较常人为多。长期大量饮咖啡、患有胆石症、肝硬化、糖尿病、饮酒以及慢性胰腺炎等均与胰腺癌的发生有一定关系。
（二）病机
本病病位在脾，凡外感六淫、内伤七情、饮食不节等因素，均可伤脾生积成癌。
1.外感湿毒 湿气通于脾,脾性恶湿,职司运化。外感湿毒，损伤脾气，脾运失司，水湿不化，郁而化热，湿热内蕴，热毒结瘤。
2.内伤忧思 脾居中州，为气机升降之枢纽。内伤忧思，抑郁伤脾，脾气郁结，升降失常，水津不运，血行不畅，津停为痰，血停而瘀，痰血阻脾，结聚成瘤。
3.饮食失宜 饮食不节，内伤酒食，伤脾损胃，聚湿生痰，痰湿瘀血结聚于脾，日久不散，酿生癌瘤。
西医学认为，胰腺癌与其他脏器的癌症一样，发病原因不明。但从多数资普表明，本病与吸烟有关，吸烟者的发病率两倍于非吸烟者；而且在进食高动物脂肪及蛋白、含亚硝酸盐类食物以及接触某些化学物质等的人群中发病率高；在有吸烟或饮咖啡嗜好的人群较无嗜好者多；幼年型糖尿病患者合并胰腺癌者较非糖尿病者高2倍。胰腺癌和慢性复发性胰腺炎的关系，目前难以确定是否有直接的因果关系。胰结石并发胰腺癌比一般的发生率高，认为胰腺结石是由于机械性的刺激使胰管粘膜上皮增生，与上皮化生有关。
二、分型
根据胰腺癌发生部位，可分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌及全胰癌。
1.胰头癌 胰腺癌的头部包括乳头和胆管下端，所以有胰头癌、乳头癌、壶腹部癌和胆管下端癌等名称的区别。据统计，胰腺癌发生于胰头者约60%～70%，平均大小为4.2～5.0cm。可压迫胆总管而致进行性阻塞性黄疸，胆囊和肝脏肿大；如癌肿浸润胆总管或壶腹部发生糜烂，可引起急性和慢性出血；可以因为淤胆而出现肝脏肿大。多数有进行性黄疸，体重下降，上腹痛或胀满不适，疼痛多位于上腹部或偏右，可向肩部放射。
2.胰体、胰尾癌 胰体部、尾部之间的界线不可能清楚地划分，故统称为胰体尾癌。胰腺癌发生于胰体、尾者仅占30%。胰体尾癌可破坏胰岛组织而产生糖尿病，且可伴有周围静脉血栓形成而引起脾大、门静脉高压等症，可能是由于肿瘤分泌某种物质促使血液凝固所致。胰体、尾癌发生转移较胰头癌为早，多见而广泛，可转移至局部淋巴结、肝、腹膜和肺。
3.全胰腺癌 又称胰广泛癌，可由胰头、胰体、胰尾癌进一步发展而来，也可发病初期即为弥漫性。约占胰腺癌的10%。
三、转移
胰腺癌由于被膜很薄，除先转移至腹膜后、胰腺周围的淋巴结外，因肿瘤位置不同而转移的区域亦不同。胰头癌常转移幽门下及肠系膜上动脉周围淋巴结，胰体尾癌则先转移至脾门淋巴结，肝门淋巴结也并非少见。最后可广泛转移至腹腔动脉周围、胃大弯和胃小弯及腹主动脉周围淋巴结，还可转移到纵隔及锁骨上淋巴结。北京协和医院将胰头癌的淋巴结转移分为3级：一级指转移到胰头包膜附近的淋巴结；二级指转移到远离胰头部的腹腔淋巴结，如胃大弯、小弯、脾门、肝门、胰尾处，胰体上下，小肠系膜、结肠系膜、腹主动脉旁等处的淋巴结；三级指转移到锁骨上等远隔部位的淋巴结。
1.血行转移 多经门静脉至肝脏再转移至肺，最终可转移至骨、肾、脑、肾上腺及皮下组织等周身多数器官。
2.直接浸润转移 最常波及邻近器官。胰头癌易侵及总胆管下端、门静脉、十二指肠以及横结肠；胰体尾癌可侵犯脾静脉，导致门静脉塞而发生门静脉高压症；胰腺被膜受侵后，癌细胞脱落可造成腹腔内种植转移。
3.沿神经周围转移 以胰体癌多见。由于其侵及腹腔神经丛后，沿腹膜后神经周围的淋巴管转移（实际上是淋巴转移的一种特殊方式），从而导致顽固的后背疼痛。
【临床表现】
胰腺癌的临床表现呈多样化，这与癌肿所在部位、病期早晚、胰腺破坏程度、胆道或胰管梗阻的有无及程度有关。胰腺癌病短，发展快，一旦转移，相应部位的临床表现更增加了复杂性。
一、症状
胰腺癌最常见的症状有腹痛、黄疸，其次有乏力、纳差、腰背部疼痛、恶心、呕吐、腹泻、呕血、黑便、发热；少见症状有多饮多尿、精神失常等。
1.腹痛 约80%的患者有腹痛，多出现早，常在中上腹和左季肋部，可向背部、左肩胛区及前胸部放射。肿瘤压迫胰管，可使之扩张、扭曲、内压增高、并发急性胰腺炎。腹痛性质较模糊，可为饱胀不适、胀痛或钝痛等。一般说来，胰头癌常为右上腹痛，胰体尾癌以中上腹和左上腹多见。若癌肿压迫胆管、胃、十二指肠时，可在进食后出现上腹饱胀，并进行性重加重，逐渐演变为难以忍受的剧痛或绞痛。
2.黄疸 约70%的患者有黄疸、胰头、颈癌较早出现。黄疸或与腹痛同时出现，也可在腹痛出现后不久出现。胰体尾部癌的晚期，可侵及头部，压迫胆总管而出黄疸。胰腺癌所致的阻塞性黄疸的特征是逐渐加深，呈绿黄色，出现浓茶样尿、陶土色类便和皮肤瘙痒。
3.体重减轻 体重减轻是本病的重要临床表现之一，约有90%的患者有体重减轻。体重减轻可为惟一的首发症状。体重减轻除癌肿的消耗外，尚与进食减少、腹痛、失眠、消化。收障碍有关。
4.发热 约占10%部分病人可以发热为首发症状。可为低热、高热、间歇热或不规则热型。一般认为，胰癌可产生内源性致热原，若高热，常表示继发胆道感染。
5.精神症状 部分患者可出现抑郁和精神摇摇欲坠感。可能因对体重减轻的担忧和疼痛的折磨而发生不安、焦虑、失眠有关。
6.他症状 如乏力、腹泻、便秘、恶心、呕吐、呕血、黑便等。大量胰腺组织破坏可出，糖尿和高血糖。晚期病例有纵隔转移时可出现胸痛、咳嗽、咯血以及呼吸困难等。
二、体征
病情初起阶段若无黄疸常可缺乏体征,随着病情的发展可以出现以下体征。
1.上腹部疼痛 常为胰腺癌早期惟一体征,此系肿疚瘤影响内脏被膜而致的牵张性反应。
2.胆囊肿大 黄疸病例能摸到肿大的胆囊,是胰腺癌,特别是胰头癌的重要体征。尸检发现，胰头癌伴胆囊肿大者约占90%，临床上能扪及肿大之胆囊者约为50%，这与肝大有关。通常情况下，胆囊光滑，无压痛，可随体改变而转移。
3.肝、脾肿大工业 约有70%的病例有肝大，多系肝淤血所致；癌栓阻塞脾静脉可致脾肿大。
4.腹部包块 腹部包块常在病情晚期出现。腹内有有转移灶或肿大之淋巴结，也常可扪及。
5.腹部血管杂音码 若胰腺癌肿压迫肠系膜上动脉、腹主动脉或脾动脉时，可产生吹风样血管杂音。
6.血栓性静脉炎 病因尚不明了，可能是与癌肿分泌某种促血栓形成物有关。患者如出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成；脾静脉栓塞可致脾充血肿大。
7.淋巴结肿大 多见于锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结肿大。
【临床检验与其他检查】
一、影像学检查
1.B超检查 为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。检查时应注意胰头的大小。如超声测量胰头部厚度大于30mm（绝大多数男性胰头超声值小于30mm，女性小于28mm）,胰体厚度大于25mm者（正常男性小于22mm，女性小于20mm），应进一步追踪检查。可见低回声实性占位。胰体外形不规则，能发现2cm以上的肿瘤，还能发现胰管扩张、胆管（肝内或/和肝外）扩张、胆囊肿大以及肝内转移灶等。对3cm左右的胰癌阳性率可达80%。
2.纤维胃镜的超声检查 在胃镜顶端装上超声探头，紧贴胃后壁对胰腺作全面检查不受气体干扰，大大提高了胰腺癌的诊断率，可清晰地显示胰腺结构，发现早期病变。
3.CT检查 CT扫描可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系，并能发现直径约1cm的肿瘤，若能增强扫描，或使一些平扫难以确定的病灶显示得更加清楚，在增强的胰实质内可见到低密度的不规则的病灶，借此检查可以进行分期，以利判断手术方式和预后。目前CT已成为诊断胰腺癌的主要方法。CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。
4.磁共振成像（MRI） 可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯的转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。
5.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） 对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。除显示主胰管狭窄，充盈缺损和闭塞外，还可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2cm的胰管病变，是诊断小胰癌的有效方法。
6.选择性血管造影（SAG） SAG是一种损伤检查，但在肿瘤1cm时即可做出诊断。能显示胰腺周围动脉的形态，对判断肿瘤有无血管侵犯重要意义。如动脉不规则狭窄、闭塞，并可根据异常的血管区域推测肿瘤的大小。还可根据SAG所见判断肿瘤手术的可能性和选择手术方式。判断手术能否切除很重要的就是有封锁动脉浸润。在平常影像学结果不能明确诊断时选用，准确率高于90%。
7.子母胰管镜检查 是最近研制和开展的一种新方法，其子镜（胰管镜）直径仅为1mm，不必行十二指肠乳头切开术，是由母镜（纤维十二指肠镜）插入胰管内，直接观察管内情况。胰腺癌时粘膜隆超、发红、狭窄、闭塞等。但该镜目前尚存在管径太细易折损，前端不能改变方向，不能取活检。但经过若干年后有可能成为诊断胰腺癌的主要手段。
二、肿瘤标记物
自1979年Koprowski等发现与消化道肿瘤相关抗原CA19-9以来，由于单克隆技术的开发取得了突飞猛进的发展。目前发现与胰腺癌相关的肿瘤标记物有10多种，临床常用的除CA19-9外，还有CA50、Span-1、Dupan-2、POA、CEA等。目前国内所用的试剂多为进口的，较昂贵，多数医院尚未能普及。但肿瘤标记的检测对胰腺癌的筛选、诊断术后复发及转移的监测，以及胰腺良恶性肿瘤的鉴别都有着重要作用。若用两种或两种以上的肿瘤标记物检查可提高其阳性率。
1.CA19-9 是胰腺癌的相关抗原，其表达依赖于lewis血型抗原的表达，lewis阴性者，CA19-9的检查也为阴性。CA19-9诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83.1%、73%、75%，而小胰腺癌病人CA19-9的水平不高，小于2cm的腺癌阳性率仅60.7%，而肿瘤较大的病人CA19-9的水平较高，阳性率达80%以上，分界值定为120kU/L，高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清临界值为30kU/L者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。故CA19-9是胰腺癌的有效标记物。
2.CA50 也是lewis系统的一个抗原，与CA19-9有很好的相关性，不必同时将这两个抗原一起测定。但若将CA50和CA242联合检测可提高对胰腺癌诊断的敏感性。
3.Span-1 腺癌病人可高达1 446KU/L。其敏感性为81%，特异性为68%，但对于小胰腺癌的诊断不理想，小于2cm的肿瘤阳性率仅为56%。
4.Dupan-2 其临界值为400KU/L，对胰腺癌的敏感性为50%～70%，与CA19-9联合检测可使阳性率提高到95%，胆受肝功能的影响，与GOT有密切相关。
上述这些标肿瘤记物，尚不能广泛开展，特异性偏低，对早期癌和小胰腺癌（<2cm的肿瘤）阳性率更低，尚存在一定的假阳性和其他肿瘤的交叉反应。联合应用对筛选胰腺癌的高危人群和判断预后复发有一定的积极作用。
5.CEA（癌胚抗原） 阳性率78.9%，对于低分化腺癌>3cm肿瘤以及临床Ⅳ期的胰腺癌阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期为38.6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。
三、癌基因检测
1.Yas基因 胰腺癌有高频率的C-Ki-ras基因第12密码子的点突破，而胰腺其它疾病不具有这种标志性改变。C-Ki-ras第12密码子在胰腺癌中有很高的发生率，用PCR（核酸杂及聚合酶反应），辅以寡核苷酸杂交或PCR产物检测胰腺组织C-Ki-ras癌基因第12密码子点突变，可能成为胰腺癌诊断与鉴别诊断的可靠分子生物学手段。有报道在已确诊的19例胰腺癌中，18例有该基因第12密码子的突变，阳性率为94.7%，与国外相一致（12例均为阳性，达100%）。而非胰腺癌病例（如胰岛素瘤、壶腹癌、胃癌、胆囊癌等共17例）均为阴性。这种基因突变的检测，可用来早期诊断胰腺癌和鉴别诊断。
2.C-erbB-2基因 该基因产物表达在胰腺部中阳性率高，并与肿瘤大小及预后有关。
3.P21 抑癌基因在胰腺癌中表达率高,具有特异性, 有明显的诊断价值。对胰腺的良、恶性肿瘤的鉴别有意义。
【分期标准】
一、国际胰腺癌TNM分期（UICC，1987）
原发肿瘤（T）分期：
Tx：不能判断。
T0：无原发肿瘤证据。
T1：原发肿未超出胰腺。
T1a：肿瘤≤2cm。
T1b：肿瘤＞2cm。
T2：肿瘤侵犯十二指肠、胆道或胰腺周围组织。
T3：肿瘤侵犯胃、脾、结肠、大血管。
小区域淋巴结（N）分期
Tx：不能判断。
T0：区域淋巴结无转移。
T1：有区域淋巴结转移。
远处转移（M）分期：
Mx：不能判断。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
二、临床分期
Ⅰ期：T1 N0 M0；T1 NⅩ M0；TⅩ N0 M0；TⅩ NⅩ M0。
Ⅱ期：T2 N0 M0；T2 NⅩ M0；T3 N0 M0；T3 NⅩ M0。
Ⅲ期：任何T，N1，M0：。
Ⅳ期：任何T，任何N，M1。
【治疗】
一、中医治疗
（一） 辩证分型治疗
按本病主要临床表现可分为3型治疗。
1．气血瘀滞型
证候：胸腹胀满，恶心呕吐或呃逆，疼痛持续不移，腹中痞块，形体消瘦、经闭或月经量少，面色少华，脉弦细或涩，舌质紫或瘀斑。
治法：行气止痛，活血化瘀，软坚散结。
方药：膈下逐汤加减。五灵脂9g,制香附12g,台乌药9g,延胡索30g,红花9g,赤芍15g,紫丹参30g,炮山甲9g,八月札9g,浙贝母15g,菝葜30g,藤梨根30g。
2．肝郁蕴热型
证候：嗳气恶心，脘胁胀满，腹痛拒按，烦躁易怒，黄疸，发热，小便赤黄，大便干结，脉弦数或滑数，苔黄厚腻，舌红而燥。
方法：疏肝解郁，清热解毒。
方药：柴胡疏肝散加味。柴胡9g,杭白芍30g,制香附15g,两面针30g,枳壳9g，川芎6g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，白毛藤30g，垂盆草30g，虎杖30g，拔葜30g。
3.气血亏损型
证候：倦怠乏力，全身消瘦，贫血少华，腹胀隐痛，扪及包块，脉沉细数，苔薄白，舌质淡或有瘀点瘀斑。
治法：益气养血，化瘀散结。
方药：十全大补汤加减。生黄芪15g，潞党参15g，全当归15g，炒白术12g，大熟地15g，云苓、猪苓各15g，鸡血藤30g，炙鳖甲9g，枸杞子12g，浙贝母15g，炮山甲9g。
（二）专方验方
1.柴胡龙胆汤治疗胰腺癌 柴胡12g，龙胆草6g，栀子9g，黄芩9g，黄连3g，茵陈15g，生地15g，丹参12g，大黄9g，蒲公英15g，白花蛇舌草，土茯苓30g，薏苡仁30g，茯苓12g，郁金12g组成，具有清热解毒，活血化瘀作用。上海嘉定杨丙奎用该方法治疗中、晚期胰腺癌42例，临床症状均有不同程度的改善、好转或消失，黄疸消退，一年生存率达95%。
2.健脾化湿治疗胰腺癌 适用于脾虚湿阻证，证见胸腹胀满，食后更甚，胁下疼痛，纳食欠佳，或有下肢浮肿，苔腻，脉弦或细濡等。选用党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、枳壳、砂仁、木香、枸杞子、薏苡仁、焦油等。上海嘉定杨丙奎根据辨证用此方法治疗中、晚期胰腺癌42例，取得了较好的效果。
3.铁树牡蛎汤治疗晚期胰腺癌 煅牡蛎30g，夏枯草15g,海藻15g，海带15g，漏芦12g，白花蛇舌草30g，铁树叶30g，当归12g，赤芍12g，丹参18g，郁金9g，党参15g，白术12g，茯苓15g，川楝子9g。上海曙光医院雷永仲用此方治疗17例胰腺癌，存活2年以上4例，占23.53%；存活3年以上2例，占11.76%。
二、手术治疗
治疗胰腺癌的最好方法仍然是手术根治性切除，其根本问题在于提高手术切除率，降低手术死亡率，提高5年生存率。因胰腺癌早期缺乏特异性临床表现，待明确诊断时往往已属晚期，故手术切除率目前仅为15%-20%，切除后5年生存率为10%左右。为此，应加强术前术后静脉高营养、抗生素控制感染和监护措施。在胰头十二指肠切除或胰腺体尾切除的同时整块切除病灶及所属淋巴结的扩大廓清术。目前对胰腺癌生物学特性的研究日益深入，并取得了令人可喜的成果，为解决胰腺癌诊断和治疗上的难题提供了广阔途径。
（一）手术切除
适应证：①年龄<70岁，Ⅰ、Ⅱ期的胰头癌；②无肝转移，无腹水；③术中探查癌肿局限于胰腺内，未浸及门静脉和肠系膜上静脉等重要血管；④无远处转移和扩散。
胰腺癌的手术切除方法有以下几种。
1.whipple手术（PD）
该手术已有60余年的历史，特别经过child在消化道重建上采取胰腺-胆肠-胃肠顺序排列的重大改进后，再加上国内学者不断对此手术加以改进，目前已成为治疗胰腺癌的典型手术。手术切除的范围包括胆总管中段以下胆管；争取或保留胆囊；胰腺的切线在门静脉长轴即门静脉左侧缘向左1cm许，包括部分胰颈；胰钩的切线在肠系膜上静脉后侧，包括了全部十二指肠，屈氏韧带以下10cm左右的空肠和胃远端1/2。胰头癌行whipple手术时，为防止胰腺切断面残留，胰腺切断应在肠系膜上静脉左缘或腹腔干的左侧向左侧向左1cm，包括部分胰颈。钩突应全部切除，并应参照日本胰腺癌规约廓清周围淋巴结。胰腺癌转移淋巴结主要在胰头前后，肠系膜上动脉周围，横结肠系膜根部、肝总动脉周围及肝十二指肠韧带内淋巴结。因此在这范围内的淋巴结应一并予以清扫。
2.保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）
适应证：①壶腹周围癌；②十二指肠和幽门部无癌浸润；③胃周围淋巴无转移；④胆总管下较小的肿瘤及壶腹部癌。
方法：强调术中吻合前各个切缘作冰冻切片检查，特别注意十二指肠近端切缘以确保肿瘤的彻底切除。采用此种方法的病人，术后生活质量明显优于行胃大部切除的标准whipple（PD）术后病人，术后生存率也相同或略高于标准的PD，所以PPPD已在世界范围内得到广泛的承认和接受。
3.全胰切除（TP）
适应证：①癌组织涉及全胰；②无肝转移及腹膜种植。
方法：全胰切除清扫周围淋巴结。
该手术优点是：①无需胰腺吻合手术，从而减少了胰瘘的并发症；②切除了可残存在胰内的病灶；③可防止胰腺癌的复发；④防止术中瘤细胞的扩散和种植。此种方法术后的并发症为：全胰切除后出现以腹泻为主的营养不良，难以控制的糖尿病，终生需要注射胰岛素和消化酶。
4.胰体尾切除术（DP）
适应证：胰体尾部无癌转移者。
方法：将胰体尾部肿瘤及周围淋巴结连同脾脏一并切除。手术操作简单，并发症少，手术死亡率低。胰体尾部肿瘤多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中、晚期癌，手术切除及无瘤生存率低。为提高手术切除率及根治性，游离脾、胰尾背面时，应切开Gerota筋膜，进入腹膜后摘除左肾上腺，使左肾动静脉裸露，将胰腺游离至腹主动脉左缘，将胰尾侧切除3/4，行扩大廓清时并应切除全胃。
5.胰头癌根治术
适应证：①肿瘤直径<5cm；②无肝、腹腔动脉干周围肠系膜根部及远处淋巴结转移；③无肝动脉，肠系膜上动脉或下腔静脉肿瘤的浸润；④肿瘤未侵及或仅局部侵及门静脉，而肠系膜上静脉外科手术或分离出2cm以上；⑤无脏器的转移。
方法：①切除胰头十二指肠。②切除胆总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结，特别是要清扫胆管下方的上组淋巴结。③切除肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结（胰头颈部有肿瘤易向此部位浸润及转移）。④清除腹腔动脉干周围的淋巴结。⑤远端1/2胃及屈氏韧带以下10cm左右的空肠，如行PPPD，必须清除幽门上下淋巴结。⑥切除胰头颈及勾部。一般认为肿瘤细胞在胰小叶间或胰管内蔓延大多在病灶边缘3cm以内。因此，在门静脉左侧1.5cm处断胰，多可将肿瘤切净，胰勾的切除必须包括勾突，并将腹主动脉前、肠系膜上动脉右侧的软组织切除。⑦切除部分后腹膜。⑧如果肿瘤只局部侵犯支门静脉，或以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉进行修补。这一切除范围用于经探查可以切除的各期病例，对小胰头癌尤其适宜，易达到根治目的，提高远期疗效。
（二）无法切除的胰腺癌的外科处理
适应证：癌组织与周围器官广泛浸润，并向远处转移。
方法：采用何种手术方法需要根据病人的具体情况及可能存活的时间来决定。①胆囊空肠Ronx-y吻合术或结肠前胆囊空肠吻合再加Bronn's吻合术。②胆管空肠吻合术，胆总管或肝总管与空肠行Ronx-y吻合术临床应用较多，减黄效果明显；另外考虑到胰腺癌已切不掉，其症状较反流症状重，用袢式胆肠吻合加Bronn's吻合也较常用。③对年龄较大，肿瘤分化较好，估计病人可以有一段存活期，肿瘤又较靠近胆囊管入胆总管处，可采用胆囊一肝总管侧侧吻合后再用胆囊底部与空肠吻合的方法保证了两条可靠的解除黄疸的通道，可得到较好的姑息治疗效果。④间置胆囊管空肠吻合术：此术式具体方法有：胆囊底与空肠袢式吻合，两空肠袢之间加作Bronn's吻合。与传统的胆囊空肠吻合术相比，多作了胆囊壶腹与胆管的吻合，具有退黄迅速彻底持久等优点，且病人恢复也较快。⑤胆肠内引流--肝总管T管架桥空肠内引流术：适用于肿瘤晚期估计存活时间不会超过1年者。具体方法是将置入肝总管的T型管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内，妥善固定，有简单易行、减黄效果好等优点。胆汁通过"T"型管刺激空肠，肠蠕动恢复更早，蠕动的虹吸作用加速胆汁排出以利于消化吸收。也可分别作胆管和空肠造瘘，手术将引流出的胆汁经所造之瘘输入空肠，或两管对接造成间接的旁路。
三、放射治疗
由于胰腺位置较深，早期无特异性临床表现，早期诊断比较困难，胰腺癌发病后进展较快，大多数病人就诊时多已属于中、晚期。胰腺癌放射治疗的病死率偏高。而胰腺周围有胃、小肠、肝、肾、骨髓等，放射线受力偏低，给放射治疗带来不利。
1.内照射（术中放疗）
适应证：①Ⅲ、Ⅳ期病人手术切除不净者；②姑息手术中；③术中仅进行解除梗阻，瘤体不能切除者；④腹膜后组织确定手术不能解决问题者。
方法：术中内照射应首先充分暴露视野，移开正常组织，准确地将相应的射线对准瘤体部位（根据肿瘤的大小和形状选择）一次照射15～30Gy，照射时间约4-6分钟。
2.术前与术后外照射
适应证：①术前照射以缩小瘤体，有利于手术切除及手术巩固治疗；②在手术后半月至一个月进行巩固手术疗效；③晚期胰腺癌不能行手术者。
方法：用CT精确定位，作治疗计划。使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，而周围正常组织能够得到保护。用10mVX线，腹前一野（可腹前后各一野）加两侧野中心照射，每次1.8-2.0Gy，每周5次，累积量为40-60Gy/4-6周进行，可连续治疗，也可分段治疗。
3.放疗与化疗配合
适应证：晚期胰腺癌，远处转移不能手术切除者。
方法与效果：①放疗加氟尿嘧啶：放疗前30-40分钟给予氟尿嘧啶250mg静注，总量4-7g，放疗量同前。②放疗加FMA方案化疗：先用FMA方案进行化疗一周期，然后进行放疗（方法用量同前）。单用氟尿嘧啶治疗6周，再接FMA化疗一周期中位生存期8个月，比单纯化疗组延长3个月，但对病情严重、体质差者，不宜行放疗化疗。
四、化学治疗
虽然手术治疗胰腺癌是惟一能根治的方法，但由于胰腺癌早期诊断很困难，加之胰腺周围组织解剖结构复杂，明确诊断后约有80%病人已不能进行根治性手术切除，因此还需给以化疗。虽然胰腺癌对化疗药物不敏感，但化疗可延长生存期，使部分病灶得以缓解，且介入性化疗有了突破性的发展。
适应证：①不能进行手术根治的胰腺癌；②手术后的巩固治疗；③患者一般情况能够接受化疗者。
化疗的方法有以下几种。
（一）腹腔化疗
适应证：①巩固手术治疗，防止肿瘤复发；②不能耐受全身化疗、放疗；③手术不能根治切除者或不适宜手术者。
方法：腹腔给药用氟尿嘧啶500mg和环磷酰胺400mg，每周1-2次。腹腔给药方法有3种：①术中或局麻下放置硅胶管，远端靠近肿瘤，近端经腹，皮下引至体外；②在腹腔放置port-A-cath系统；③腹腔直接穿刺注入，病人多能耐受，操作简单。
副作用及处理：出现恶心、呕吐、食欲减退、发热、白细胞降低，但较其他化疗反应轻，对症处理后很快消失。氟尿嘧啶可引起腹膜刺激，出现腹痛，配药时加用碱性药物，可使刺激减弱。
（二）介入性化疗
即指选择性动脉灌注化疗。
适应证：无论胰头癌、胰体癌或胰尾癌，无论早期或晚期癌，无论能否手术，无论采用什么方式手术，都应积极进行包括选择性动脉灌注化疗在内的综合治疗。
方法：准备事宜同血管造影。灌注方法，胰腺为双重血管供血，血液分别来自腹腔动脉和肠系膜上动脉。应先分别进行此两血管干造影了解肿瘤的血供。尔后选择或超选择性分别行腹腔动脉分支的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉分支的胰十二指肠下动脉灌注化疗。大都采用一次性能灌注方法。化疗药物可选择氟尿嘧啶500-700mg、丝裂霉素6-80mg和卡莫司汀125-250mg等，以二联或三联用药效果较满意，但剂量不要过大，以免刺激正常胰腺而引发胰腺炎。
（三）联合化疗
1.FAM方案
氟尿嘧啶 500-750mg/m2，于第1、8、29、36天静脉滴注，间隔3-4周行第二疗程；
丝裂霉素 10mg/m2，于第1、29、56天静脉注射。8周为一疗程，间隔3-4周可行第二疗程；
阿霉素 30mg/m2，于第1、29、56天静脉注射。8周为一疗程，间隔3-4周可行第二疗程。
疗效：CR+PR为39%。
2.FAB方案
替加氟2g/m2，于1-22天静脉注射；
卡莫司汀 150mg/m2，于第1天静脉注射；
阿霉素 60mg/m2，于第1天静脉注射。
每6-周为一疗程，有效率为31%。
3.MA方案
丝裂霉素 8-10mg/周，静脉注射，共用6次；
表阿霉素 70-90mg/m2，静脉注射，于第1天。
每4-6周重复一次为一疗程，有效率为24%。
五、中西医综合治疗
胰腺癌的治疗目前尚无新的突破，仍以早期手术切除为首选，但手术切除率不高，当诊断时绝大多数均为中晚期的病人，因此适宜中西医综合治疗的方法。常用的中西综合治疗方案如下。
1.手术与中医药的综合治疗 对于早期胰腺癌，尽管手术很彻底，术后也应长期服用中药。中药可以健脾和胃，益气养血为主。因为胰腺癌的远期生存情况多年来并无明显改观，长期应用中药后，有可能提高5年生存率。老年体弱者仅作姑息性手术治疗的患者，术后均应继续中药治疗，增加机体的抵抗力，改善体质，仍可获得较好的预后。
2.化疗与中药的综合治疗 化学物单独应用于治疗，对胰腺癌的疗效不理想，而且副反应较大，病人难以接受，中药与楷化疗药物同时应用，既可减轻红白细胞、血小板的低下，又可减少哆嗦、乏力等症状出现，疗效可以健脾益气为宜。
3.手术、放疗与中医药的综合治疗 为了提高手术后的治疗效果，减少复发或远处转移，可采用术后放疗或长期中药治疗，对提高胰腺癌远期生存具有一定意义。特别是在胰腺癌切除后，有肝转移者，可以考虑肝区放射治疗，结合中药疏肝健脾治疗，常有较好的姑息效果。
4.手术、化疗与中医药的综合治疗 对晚期胰腺癌已有梗阻的患者，在做过改道手术后，再结合扶正固本中药和化疗药物，对减少痛苦和延长生存期有一定帮助。
六、胰腺癌重症及合并症的治疗
胰腺癌痛的治疗
1.诊断要点
上腹痛是胰腺癌最常见的症状，上腹部隐痛、钝痛、向下背部牵引、呈间歇性或持续性，进食后加重；可阵发性加剧，向背部、肩部、肩胛、全腹及前胸放射。多在饮酒或进食肥腻食物后诱发。痛时常不能平卧，夜间加重，常影响进食和睡眠。
2.治疗方法
(1)阿司匹林片是较好的治疗胰腺癌痛的药物,常用量0.3～0.6g,6～8小时口服一次。对于胰腺癌的轻型疼痛疗效显著。
（2）根据疼痛分级，可采用三阶段用药方法进行治疗，若阿司匹林止痛效果差时，依次阶梯用药，选用可待因片、吗啡等。
（3）目前最常用且效果比较肯定的方法是，经皮或术中注射药物行内脏神经阻滞，通过化学方法破坏腹腔神经节。Lenng用95%酒精经皮阻滞腹腔神经丛，使用后约85%的病人疼痛减轻。若术中探查癌肿不能切除时，可在腹腔动脉旁注射95%酒精10-15ml左右，或术中腹腔神经节两侧注入6%苯酚10-20ml，此种方法可使疼痛缓解2-4个月左右，而这种病人的生存期只有5个月。故这种方法治疗后约有80%以上的病人在生存期内不会再发生疼痛。如有条件，可行术中放射治疗，也能缓解疼痛。
（4）针刺止痛：体针可取三阴交、太神、公孙（双侧）。常规消毒后，快速进针，有酸、胀、麻、沉感时留针10分钟，5-7次为一疗程。也可耳针治疗：取交感、神门、三焦、脾穴（均可两侧同时进行），中等刺激，每日1次，5次为一疗程。
（5）中药外敷：①黛竭消瘤散：雄黄60g，明矾60g，冰片10g，青黛60g,皮硝60g,乳香、没药各60g,血竭30g。共研粉，每次30～60g,用米醋或猪胆汁调糊敷患处，每日1次；②止痛抗癌膏：三七、蚤休、元胡、黄药子各10g，芦根20g，川乌6g，冰片8g，紫皮大蒜100g，麝香少许。将诸药研末，用100g过筛，用捣蒜汁将药末调成膏，每日1次敷患处；③活蟾蜍1只，去内脏，放入雄黄30g，加温水制成糊状敷患处，每日1次。
（6）中药内服：①肿节风片，每次4～6片，1日3次，口服；②徐长卿煎服：用3～9g。100%注射液2～4ml,止痛效果良好；③雷公藤粉（去皮研末）15～21g,用100ml水煎至30ml,每日分2次口服。
[预防与护理]
一、预防
1.防止空气污染。
2.注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜，宜清淡饮食，控制高脂肪的摄入。
3.戒烟，昼少饮咖啡，少吃油炸食物。
4.积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病及慢性胆囊疾患，有肿块或假性囊肿的早日切除。
5.积极开展防癌普查，对40岁以上的人群有条件者，定期进行B超检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗，达到根治目的。
二、护理
1.饮食护理 给以足够的热量、蛋白质、维生素等。
2.调理情志 使患者正确对待疾病、积极配合各项治疗。
3.心理护理 了解病人的心情的变化与病人交心，使他们乐观面对人生，以增加自身免疫能力，使抗病能力提高，有助于提高疗效。
4.由于胰腺癌患者多伴有疼痛，且疼痛难忍，常影响进食和睡眠，故应注意体位的调整，预防褥疮的发生。
5.注意观察病情变化及生命体征的监测。及时发现并发症及病人的不适，以便及时进行治疗。

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